长沙市医疗保障“双通道”管理药品使用（含异地）申请表
来源：长沙市医疗保障局
发布时间：2022-05-31 11:23
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注：?1.本表一式二份，?医保部门、参保患者各持一份；
2.?需提供的材料：?身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度 必需的相关医疗文书；
3.?申报人或委托人将本表及申报材料按流程提交参保地医保部门。
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