2022年度长沙市医疗保障局部门整体支出绩效自评报告

根据《长沙市财政局关于开展2023年市直预算单位绩效自评工作的通知》（长财绩〔2023〕2号）要求，我局对2022年度部门整体支出全面开展预算支出绩效自评，现将绩效自评情况报告如下。

一、部门概况

（一）单位基本情况。

1.机构设置及人员情况

长沙市医疗保障局内设6个处室，分别是办公室、规划财务和法规处（医药价格和招标采购处）、待遇保障处、医药服务管理处（行政审批和政府服务处）、基金监管处和机关党组织（人事处）。

2019年机构改革成立市医保局时，三定方案核定我局行政编制22名。2021年长编办〔2021〕79号调整我局行政编制至23名，。2022年底我局实际在编人数24人（含编委批复1个周转编制用于军转人员安置），另有市人社局批复的初级雇员3名。

单位有下属的参照公务员法管理的公益一类事业单位一个：长沙市医疗保障事务中心，其内设机构为14个：综合部、内控部、财务部、门诊医保部、城乡居民医保部、机关事业单位医保部、职工医保部、结算一部、结算二部、稽核部、医药价格服务部、长期护理险部、信息数据部、公共服务部。事务中心有事业编制85人，实际在编人数82人，现有中级雇员2人、普通雇员26人.

2.?单位职能职责

???（1）贯彻执行国家、省关于医疗保险、生育保险、医疗救助

保险等医疗保障制度的法律法规和规章制度。
???（2）起草医疗保障地方性法规、规章草案，拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策、规划和标准，并组织实施。对全市医疗保障工作进行综合管理、监督指导、协调服务.
???（3）拟订并组织实施全市医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。
???（4）拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。拟订并组织实施长期护理保险等补充医疗保险制度改革方案。
???（5）贯彻执行全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立健全全市医药服务价格执行监管和信息监测制度。
???（6）拟订由市级负责管理的药品、医用耗材的招标采购政策，指导、监督药品、医用耗材招标采购工作。
???（7）拟订全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
???（8）负责市本级医疗保障经办管理。负责建立全市医疗保障公共服务体系，会同数据资源行政主管部门推进全市医疗保障信息化建设。指导和监督区县（市）医疗保险、生育保险、医疗救

助等医疗保障业务工作。执行异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。
???（9）完成市委、市政府交办的其他任务。
???（10）职能转变。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡医疗救助制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
???（11）与市卫生健康委的有关职责分工。与市卫健委等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

(二) 部门 (单位) 整体支出规模、使用方向和主要内容、涉及范围等。

1.本级部门预算批复

2022年年初市本级部门预算批复数为4,563.83万元，其中，人员类经费2,637.90万元，公用经费307.37万元，项目经费1,618.56万元。

2.支出及使用方向

单位全年支出4,372.14万元，其中基本支出共计3,231.58万元，其支出范围和主要用途包括工资福利支出、奖金、公积金、办公费、商品与服务支出。项目支出1,140.56万元，项目支出的范围和主要用途包括推进医保监管方式创新、提升法治能力建设、开展医疗服务价格和招标采购工作、保障医疗救助工作开展、完善医保协议管理、赋能支付方式改革、提高经办服务能力建设、落实联系会议制度打击欺诈骗保专案等工作所产生的办公费、咨询费、交通费、印刷费、会议费、差旅费、商品和服务支出等。

二、一般公共预算支出情况

纳入2022年度部门整体支出绩效目标的一般公共预算支出

年初预算金额为4,563.83万元，实际下达预算金额为5,215.35万元（含上级补助资金280.13万元），决算支出金额为4,372.14万元，执行率为83.83%。

我局严格按照《中华人民共和国会计法》《中华人民共和国预算法实施条例》等相关法律法规，局系统制定的《长沙市医疗保障局财务管理制度》、《长沙市医疗保障局固定资产管理办法》、《长沙市医疗保障局自行采购管理办法》、《长沙市医疗保障局合同管理办法》制度等有关规定，加强支出管理，严格支出操作流程；在“三公经费”的控制方面，继续认真执行厉行勤俭节约反对铺张浪费相关规定，严格经费管理，确保相关制度得到有效执行。

（一）基本支出

基本支出系保障我局机构正常运转、完成日常工作任务而发生的各项支出，包括用于在职和离退休人员基本工资、津贴补贴等人员经费以及办公费、印刷费、邮电费、差旅费等日常公用经费。人员经费支出严格按照相关政策和标准列支；公用经费支出严格执行部门预算，例行节约，控制运行成本。

2022年我局基本支出决算数3,231.58万元，执行率为96.50%。其中人员经费支出2,917.79万元（基本工资437.23万元，津贴补贴333.59万元，奖金837.76万元，社会保障缴费419.76万元，住房公积金343.45万元，其他工资福利支出357.35万元,对家庭和个人的补助188.65万元）；公用经费支出313.79万元（办公费36.77万元，印刷费5.96万元，咨询费1.31万元，差旅费2.71万元，维护费1.61万元，租赁费0.1万元，邮电费5.1万元，公务接待0.99万元，公务用车运行维护费11.71万元，会议费1.35万元，劳务费6.62万元，福利费0.48万元，其他交通费用77.34万元，工会经费42.37万元，其他商品和服务支出119.37万元）。全年“三公”经费支出共30.51万元，其中公务接待费用0.99万元，公务用车购置费17.81万元，公务用车运行维护费11.71万元。上年度“三公”经费支出11.47万元，今年比上年增加165.84%，主要原因为购置了一台公务用车。

（二）项目支出

2022年我局项目支出决算数1,140.56万元，执行率为61.10%，执行率偏低主要因为由市公安使用的“解决打击欺诈骗保专案经费”981.6万元执行率较低影响。其中商品和服务支出1,059.35万元（办公费488.36万元，印刷费12.8万元，咨询费273.4万元，邮电费6.24万元，差旅费5.85万元，维修（护）费18.38万元，租赁费2万元，会议费3.04万元，培训费0.8万元，劳务费3.85万元，委托业务费0.61万元,其他交通费用13.23万元，其他商品和服

务支出230.79万元）。资本性支出81.21万元（办公设备购置31.35万元，专用设备购置32.05万元，公务用车购置17.81万元）。

从预算项目来看，具体支出方向和使用范围如下：

1.门户网站运维服务项目经费支出15万元，执行率为100%

主要用于我局官网的日常运维，确保长沙市医疗保障官网政策、安全、有效运行。

2.政府法律顾问项目经费17.97万元，执行率为99.8%。主要用于支付聘请政府法律顾问以及处理行政复议和诉讼等费用，协助起草、制定、完善相关规章制度，为政府医疗保障工作立法和规范性文件的制定提供法律意见；参与重大行政决策的前期调研、论证等法律风险预防管控工作；参与重大行政执法案件处理、处罚的研究，独立发表法律意见；开展学法宣传，提升我局工作人员法律素养和依法行政能力。

3.医疗服务价格成本审核项目经费支出32.7万元，执行率为96.4%。主要用于对我市公立医疗机构医疗服务价格调整进行成本核算、印制我市最新医疗服务价格目录、开展我市低值医用耗材招标采购及备案工作，组织我市医保系统及医疗机构物价人员进行医药价格及招标采购培训等工作。

4.医疗救助管理项目经费支出13.96万元，执行率为98.7%。主要用于我市医疗救助相关三个数据库的运行维护以及精神病人药物救助处方笺等制作等。

5.支付方式改革项目经费支出39.81万元，执行率为99.5%。主要用于推进长沙市DRG付费方式改革等工作。

6.医疗保障日常监管项目经费支出108.93万元，执行率为99.7%。主要用于开展日常医保基金监管行动、引入大数据分析机构及第三方现场检查服务赋能医药机构监管全覆盖及监管方式创新等。

7.长沙市医疗保障事务工作经费支出95.29万元，执行率94.8%，主要用于完成基本医疗保险经办工作。

8.打击医疗保险欺诈骗保重大案件办案经费支出256.52万元，执行率为94.3%。主要用于根据联席会议制度与市公安合作建立并运维“反欺诈医疗大数据实验室”项目，以及支付市公安局打击欺诈骗保的侦办工作所需办案费用。

9.2022年度城乡医疗救助专项资金年初预算10,836.25万元（其中市级财政医疗救助资金预算2,905.12万元，含浏阳、宁乡省管县上划基数各130万元，总计260万元。市级可分配资金2,645.12万元），指标下达10,576.25万元（其中中央、省转移支付资金7,931.13万元、市级资金2,645.12万元），已拨付10,576.25?万元（其中中央、省转移支付资金7,931.13万元、市级资金2,645.12万元）。该项目根据《长沙市人民政府办公厅关于印发<长沙市医疗救助实施细则>的通知》（长政办发〔2022〕7号）的文件，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫，促进社会和谐稳定。

10.2022年度精神障碍患者药物救助资金年初预算683万元，指标下达683万元,已分配至各区县（市）683万元。该项目是根据《长沙市精神障碍患者医疗救助办法》（长政办发〔2017〕3号）文件，对经县级以上(含县级，下同)精神卫生医疗机构诊断的精神障碍患者，申请药物救助。

11.2022年度精神障碍患者住院救助资金年初预算1,200万元，指标下达1,200万元,已分配至各区县（市）1,200万元。项目根据《长沙市精神障碍患者医疗救助办法》（长政办发〔2017〕3号）文件，对凡具有本市户籍，已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，经县级以上精神卫生医疗机构评估，风险等级在3级以上，或风险等级虽在3级以下但曾有肇事肇祸严重危害公共安全等暴力行为的严重精神障碍患者，可申请住院救助。

12.2022年长沙市城乡居民基本医疗保险财政补助转移支付项目市级财政补助资金23,690.59万元；2022年80岁以上老年人城乡居民基本医疗保险市级补助项目长沙市财政补助资金为649.87万元，于2022年10月由市财政局全额划入各级医保基金财政专户。实际使用资金24,340.46万元。项目立项依据为《长沙市人民政府办公厅关于印发<长沙市城乡居民基本医疗保险办法>的通知》（长政办发〔2017〕23号）。项目通过门诊、住院、特殊门诊、特殊药品、大病补助等支出项目，为参保人员提供了全面而深入的医疗补助，切实减轻了城乡居民医疗费用负担，有效解决了不能承受巨额医疗费用的后顾之忧；根据优待方案，80周岁以上城乡居民参保人员政策范围内住院医疗费用报销比例平均提高10%。

13.2022年度困难企业退休职工基本医疗保险补助项目年初预算1,148.96万元，实际执行1148.96万元，项目立项依据为《长沙市困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险暂行办法》(长政发〔2008〕19号)。项目对参保人员在联网结算医疗机构就医享受出院实时结算，项目的运行切实解决了困难企业退休人员的医疗费用负担。

14.2022年离休医疗保险统筹基金年初预算3260万元，实际执行3260万元。项目立项依据为中共长沙市委办公厅长沙市人民政府办公厅关于转发《长沙市离休干部医疗保障办法》的通知（长办发〔2010〕31号）和《关于缴纳2021年市属离休干部医疗保障统筹金的通知》（长医保发〔2021〕22号）。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况

长沙市医疗保障局严格按照财政部门和纪律监察部门规定组织项目实施。项目具体组织分工为：项目发起部门负责明确项目方案、编制采购文件、推荐采购人代表参与评标或谈判、起草采购合同、参与项目验收工作；局规划财务和法规处负责建立健全项目资金使用管理制度、审查项目需求、对项目合同进行合法性审查、参与项目验收工作、按时支付项目款项；局纪检部门负责选择项目代理机构、受理项目实施中各种投诉和举报、监督项目组织与实施、现场监督开评标活动、参与项目验收工作等。

（二）项目管理情况

1.夯实目标管理。为提高资金使用的计划性和目标性，我局年初组织各项目资金牵头使用单位编制全年支出计划，并制定相应绩效目标，由规划财务处汇总后报局务会审议。每季度规财处根据资金使用进度和绩效执行情况向局务会通报相关情况，通报结果纳入局“七个一”考核范围，与处室及个人年终考评得分挂钩。

2.管理制度健全。为加强全局部门经费财务管理、规范财务收支、提高资金使用效率，根据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》等法律和各级财政部门有关财务规章的规定，我局制订了《长沙市医疗保障局财务管理制度》、《自行采购管理办法》、《合同管理办法》、《采购代理机构选用办法》等内部管理制度，对部门预决算管理、预算内外资金的使用，包括开支范围、标准、报账程序和要求、审批权限及公务卡结算等作了明确规定。同时严格按《长沙市市直机关差旅费管理办法》、《长沙市市直机关会议费管理办法》、《长沙市市直机关培训费管理办法》、《湖南省政府采购项目评审劳务报酬管理办法》等规定加强对会议费、培训费、差旅费、公务接待费、公务用

车运行维护费、出国（境）费等专项经费的管理，确保我局各项

经济活动合法、合规、有序开展。

3.资金使用合规。各项资金使用时严格执行国家财经法规和财务管理制度，资金拨付有完整的审批程序，经费使用前根据部门预算批复的用途，履行事前审批程序。经费拨付时，对于未履行事前审批程序的、事前审批程序不完整的、与审批支出事项不一致的，不予报销；对于超范围、超标准开支的，超过部分不予报销；对于未提供合法、有效票据的，或票据不完善的不予报销；对于无预算或超预算的、报销程序不完善的不予报销。

4.预决算信息公开透明。按规定时限和规定内容公开部门预算、部门决算以及绩效自评报告。各项应向社会公开的信息及时、完整、真实，部门预决算信息透明度进一步提高。

四、资产管理情况

2022年末，我局固定资产原值合计272.96元，累计折旧141.74元，固定资产净值131.22万元。保留车改后公务用车3辆，原值63.42万元，目前状态为在用。

我单位资产主要体现为固定资产。对于固定资产的配置、管理、处置等我单位制定了固定资产管理办法，成立固定资产管理领导小组，负责本单位固定资产管理。局长任组长，副局长、财务部门、办公室负责人为小组成员。设置资产预算编制、产权登记、资产记录、日常管理、统计分析等岗位，明确各岗位职责权限。固定资产管理遵循资产管理和预算管理相结合、实物管理与价值管理相结合的原则。建立健全了固定资产购置、验收、保管、使用和处置等内部管理制度。单位对固定资产进行定期清查，并及时进行账务处理。处置固定资产严格履行审批手续。

规划财务处负责固定资产的配置、处置等内部审核及向财政等部门的对外报批工作；固定资产清查盘点的组织工作；固定资产的财务核算及其他相关管理工作。

办公室负责固定资产实物管理。办理所有固定资产的验收、登记、建卡、编号、领用、调拨、处置内部审核等手续以及实物清查盘点工作。

人事部门在办理工作人员退休、调离等人事异动审批手续时，需由当事人提供固定资产移交的有效书面证明材料。

监察部门对固定资产采购及其他管理工作具有全程监督职责。

五、政府性基金预算支出情况

2022年本单位无政府性基金预算。

六、国有资本经营预算支出情况

2022年本单位无国有资本经营预算。

七、社会保险基金预算支出情况

截止2022年底，市本级基本医疗保险参保人数为2670415人;大病医疗互助保险参保人数为2670415人；公务员医疗补助保险参保人数为108180人；离休人员医疗保险参保人数为591人；生育保险参保人数为2245301人；城乡居民医疗保险参保人数为1568125 人。

(一）市本级各项保险费收入情况??

1.职工基本医疗保险基金

（1）职工基本医疗保险基金收入较上年增加243,285万元，增21.15%。其中基本医疗统筹基金2022年保险费收入较上年增加78,385万元，增幅10.35%，其主要原因有：参保缴费人数增加、缴费基数提高。

（2）统筹基金利息收入较上年增加431万元，主要原因是本年到期的定期较上年增加，导致利息相应增加。

（3）财政补助收入11,384万元，其中：对医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用的补助9,540万元、市级统筹奖励补助资金558万元、财政对困难企业人员的补助资金1,286万元。

（4）统筹基金其他收入15,011万元，其中：收到城居医疗保险基金分摊2021年疫苗及接种费5,295万元、收回2021年支付的2020年重点学科扶持激励资金3,057万元、收到省本级参保人员新冠疫苗及接种费2,604万元、跨年度退或追回的社保待遇及医疗机构自查自纠退款4,055万元。

（5）个人账户收入较上年增加145,373万元。其中保险费收入较上年增加118,863万元，主要是由于：①?参保人数以及缴费基数的增加；②由于切换新系统，部分个账收入在2022年才入账。个人账户利息收入较上年增加941万元，是由于个人账户结余资金增长。铺底资金收入较上年增加21,404万元，铺底资金收入是指机关事业单位按规定每年为参保人员按其一个月工资标准缴纳的医保费，这部分收入全部注入参保人员的个人账户。较上年增幅较大的原因是2021年个人账户铺底政策未全面实施，导致当年个人账户收入较少。转移收入较上年增加4,165万元，主要是由于2022年之前个账转移工作是由征缴中心负责。

2.大病医疗保险基金

大病医疗保险基金收入较上年增加1,453万元，主要是因为参保人数的增加。其中保险费收入36,603万元、利息收入390万元。

3.公务员医疗补助基金

公务员医疗补助基金收入较上年减少5,937万元，主要是因为我市公务员医疗补助缴费比例由7%调至5%，造成收入下降。其中保险费收入31,656万元、利息收入5,597万元。

4.离休医疗保障基金

离休医保基金收到离休医疗保险统筹金4,845万元，财政拨付离休医疗费缺口资金2,000万元，单位缴纳收入136万元，税务代征保险费收入1,215万元，利息收入36万元，共计8,463万元。较上年减少19.68%，主要是因为缺口补助资金减少。

5.城乡居民医疗保险基金

城乡居民医疗保险基金收入合计146,652万元，较上年增加15,635万元，增幅11.93%。其中：参保人员缴费54,305万元，财政对困难人员代缴收入1,681万元，各级财政补助87,140万元，利息收入2,654万元，其他收入872万元（其中：收回2021年支付的2020年重点学科扶持激励资金790万元、跨年度退或追回的社保待遇及医疗机构自查自纠退款82万元）。

（二）市本级各项保险费支出情况：

1.职工基本医疗保险基金支出

2022年基本医疗保险基金支出975,801万元，较上年增加164,328万元，增长20.25%。其中统筹基金支付额较上年增加139,450万元，增长27.36%，主要原因有：⑴?根据《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕35号）和《<上解2022年度风险调剂金>的通知》（湘医保发〔2022〕58号），上解长株潭区域省级风险调剂金30,475万元。⑵?由于去年11月开始切换新系统，部分待遇支出延迟到2022年支付。个人账户基金支出较上年增加24,878万元，增长8.24%。由于我市个人账户为实账运行，故个人账户基金支出增长无分析意义，个人账户可以支付家庭成员城乡居民基本医疗保险保费和部分商业保险费，也会导致个人账户支出增长。

2.大病医疗保险基金支出

2022年度大病医疗保险基金支出较上年减少452万元，减幅5.72%。主要是由于：根据2021年9月1日开始实施的《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》（湘医保发〔2021〕34号）第二章第九条规定：“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付，“双通道”管理药品的个人自付费用不再纳入大病互助或者大病保险支付范围，因此大病医疗保险基金支付金额减少。

3.公务员医疗补助

2022年度公务员医疗补助基金支出较上年增加4,210万元，

增长27.10%。主要是由于去年11月开始切换新系统，部分待遇支出延迟到2022年支付。

4.离休医疗保障基金

离休人员医疗保障基金累计结余1,667万元。今年离休基金支出15,347万元，其中住院及门诊费用15,087万元，其他支出260万元（其中：兑付离休干部奖励金108万元，个人账户支出135万元，离休干部体检费用17万元）。离休基金支出较上年增长7.73%，主要是由于收到缺口资金后支付了部分以前年度费用。

5.城乡居民医疗保险基金

城乡居民医疗保险基金较上年增加32,846万元，增长40.60。主要原因有：⑴ 根据《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕35号）和《<上解2022年度风险调剂金>的通知》（湘医保发〔2022〕58号），上解长株潭区域省级风险调剂金13,781万元。⑵ 由于去年11月开始切换新系统，部分待遇支出延迟到2022年支付。

6.其他支出说明

（1）职工基本医疗保险统筹基金其他支出3,824万元为新冠疫苗及接种费3,824万元。

（2）城乡居民医疗保险基金其他支出5,295万元为分摊2021年新冠疫苗及接种费。

（3）公务员医疗补助基金其他支出11,007万元,为公务员

体检费。

（4）离休医疗保障基金其他支出260万元，其中：兑付离休

干部奖励金108万元，个人账户支出135万元，离休干部体检费用17万元。

（三）各项保险基金结余情况? ? ?

1.职工基本医疗保险基金

（1）基本医疗统筹基金累计结余930,397万元,按2022年月均医疗统筹基金支出51,559万元计算（不含上解长株潭风险调剂金）,我市统筹基金结余还可支付17个月。剔除各种应付款项，统筹基金结余可支付16个月。

（2）个人帐户基金累计结余1,302,732万元, 按2022年月均个人帐户基金支出27,218万元计算,我市个人帐户基金结余还可支付47个月。

2.大病医疗保险基金

大病医疗保险基金累计结余128,681万元,按2022年大病医疗保险基金月均医疗费用支出621万元计算,我市公务员基金结余还可支付207个月。

3.离休医疗保障基金

2022年离休医保医保基金支付15,347万元，收入8,463万元（含财政弥补缺口万元2,000万元），受离休统筹金筹资标准较低、医疗费用上升的影响，每年离休医保基金均会产生收支缺口，需要财政部门及时弥补。

4.公务员医疗补助基金

公务员医疗补助基金累计结余256,542万元,按2022年公务员基金月均医疗费用支出1,646万元计算,我市公务员基金结余还可支付155个月。 ???

5.城乡居民医疗保险基金

城乡居民医疗保险基金累计结余272,153万元,按2022年城居医疗基金月均医疗费用支付8,330万元计算（不含上解长株潭风险调剂金）,我市城居医疗基金结余还可支付28个月，剔除各种应付款项及预收下年度保险费，城居基金结余可支付24个月。

八、部门整体支出绩效情况

（一）支付改革全面推进。以“闯”的精神争创医保支付“长沙模式”。一是DRG重统筹做到“三个提前”。严格落实长株潭一体统筹推进DRG方式改革，按照“五个统一”要求，做到“提前布局”。将全市332家医疗机构全覆盖纳入改革，全国首创将214家一级及基层医疗机构同步启动DRG改革，做到“提前覆盖”。坚持全市一盘棋，同步调运行，模拟运行提前2个月，实际付费预计提前7个月，预测付费医疗机构病种覆盖率达87%、付费医保基金占住院医保基金支出86%，做到“提前启动”。二是康复病组按价值付费实现破局。率先启动全国首创的“医康护”一体模式改革，成功将25家医疗机构纳入试点，完成15个康复病组建设任务。自6月1号启动模拟运行以来，结算出院1541人次，入组患者1413人，使用自我开发系统预拨医院费用656.01万元。康复病组患者平均住院日由13.62天增加到27.51天，在破解 “三高两低”（费用负担高、致残率高、反复住院率高及报销水平低、获得感与满意度低）局面上迈出坚实步伐，《国家医保工作动态》第127期、中国医疗保险杂志学术论文、长沙晚报专刊等纷纷进行深度推介和报道，高度肯定医保支付方式“长沙模式”的前瞻性、科学性、合理性。三是多元复合支付方式齐推进。同步在全市4家医疗机构启动第一批安宁疗护住院医疗费用包干结算。发文确定全市日间手术病种收付费标准。抓好13家精神病单病种包干定点医疗机构政策的执行和落实，按床日付费就诊3154人次，按特门待遇就诊36749人次。宣传落实湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付政策，就诊16031人次，基金支付2102.08万元。推进面瘫等10个中医优势病种按病种付费试点工作，实现就诊2820人次。

（二）经办服务全面提质。以医保真抓实干为契机，全面夯实经办能力建设。一是重大民生实事超前落地。实现“跨省通办”6项医保政务服务事项提前落地。普通门诊和5个门诊慢特病费用跨省直接结算实现统筹区全覆盖，完成率均为100%，开通定点医疗机构分别达到110家和43家。群众少跑腿，数据多跑路日益成为常态。二是“五个维度”倾力打造“15分钟”服务圈。聚焦银行、医院、药店、通信运营商、园区“五个维度”，建成帮办点858个、医保服务驿站12个，医保“15分钟服务圈”快速扩容，实现12个常规、高频医保业务就近办。“五个维度”先后被《中国医疗保险》、湘医保、红网、长沙晚报等集中推介。三是窗口“标准受理、集成服务”见成效。推进全市74个医保窗口基础设施、设备配置等标准化建设。出台全市4级经办政务服务事项清单，精简14项，取消证明材料6项，减少群众办事85万余件。大力推行延时、错时、关爱老人等服务，浏阳市创新开展“刷脸办”，积极打造全龄友好经办体验，全市医保窗口接待14.1万人次，受理12.2万人次，按期办结率、答复率、满意率99%以上，收到感谢信80余封、锦旗6面。四是异地备案方式多元高效。在全省率先取消省内异地就医备案登记手续，18094人次享受便捷服务，涉及医疗费用13528万元，基金支付8150万元。受理跨省异地就医备案审查27131条，全部按时审结，无一例超期逾期。创新开展QQ等“不见面”备案，在开福区试点承诺制备案，积极推广IOT自助备案，群众异地就医日益轻松方便。

（三）待遇保障全面夯实。积极推进全民参保计划，完善全市多层次医疗保障待遇体系。一是待遇清单落实有力度。在全市开展医保政策清理，将“80周岁以上老人优待政策”纳入重点，及时开展数据测算，形成清理报告，将于12月底清理到位。统一落实基本医疗、大病保险和医疗救助制度，完成三重保障制度政策和名称规范。严格遵守重大政策报备规定，确保“事事有汇报、件件有报备”。二是门诊共济推进全省大幅领先。在广泛征集意见、风险评估基础上，于7月出台全省第一个职工医保门诊共济保障实施细则，并出台相关经办规程，于10月1日领先全省实施职工医保门诊统筹；同时，通过制播4个宣传视频，广泛开展宣传。截止11月底，全市职工医保门诊统筹定点医院392家，享受待遇21.87万，为全省之最，门诊就医42.16万人次，统筹基金支出6653.10万元，位居全省第一。三是重大疾病托底保障有温度。财政全额补助19.84万名各类困难群众参加基本医疗保险，实现困难群众100%参保和纳入动态管理，积极助力乡村振兴战略。出台《长沙市医疗救助实施细则》，明确救助对象范围、标准等具体政策，联合有关职能部门印发第三类救助对象申办流程，完善“一站式结算”管理，全力保障困难群众待遇。全面落实大病保险政策，重点落实困难群众大病保险优待。预计全年医疗救助15.27万人次，救助金额1.26亿元；大病保险报销4.73万人次，基金支出3亿元。五是“两病”创新举措暖民心。率先取消城乡居民门诊统筹就医定点限制，将辖区村卫生室、社区卫生服务中心全部纳入“两病”定点范畴，宁乡针对偏远乡村探索开展“两病”集中送药下乡服务，以优化经办换取群众就医便捷。截止11月底，全市“两病”门诊就诊142.59万人次，统筹基金支出1.12亿元，卫健部门规范化管理“两病”患者用药覆盖率100%。

（四）基金监管全面强化。持续擦亮基金监管“长沙模式”，全力护好群众“救命钱”。一是全覆盖检查有成效。以集中整治“回头看”为抓手，积极争取市政府支持，将打击欺诈骗保工作纳入区县（市）政府考核，依托省市、市县联合检查，区县交叉检查、国家飞检、日常检查等方式，全覆盖检查定点医药机构3925家，处理306家，预计追回医保基金1亿余元。发动全市7242家定点医药机构开展集中宣传月活动，发放宣传资料55321份，积极营造不敢骗、不能骗、不想骗良好氛围。二是联合监管有力度。推动10部门出台《关于建立长沙市医疗保障基金监管部门联动工作机制的通知》（长医保发〔2022〕76号），健全部门信息互通、违规共处等联动监管机制，实现“一案多查，一案多处”。联合公安、各区县（市）向欺诈骗保发起集群战役，成功查处“9.01”和“6.16”专案，共计58名犯罪嫌疑人被公安机关采取刑事强制措施。三是监管创新有举措。积极引入第三方现场检查组建“专业监管团队”，参与检查服务达800人次。对全市定点医药机构2020年以来基金使用情况，引入大数据分析，通过采集、整理建立医保疑点数据库，为精准发现问题提供支撑。“反医疗欺诈大数据实验室”深度融合再创新高，获国家医保局、公安部联合在全国进行推广，要求各省参照长沙“五同一公开”机制开展打击欺诈骗保工作。?

（五）带量采购全面增效。坚持深化医药供给侧改革，推动药价改革红利惠民。一是国家集采超额保质落实。严格确保国家、省、省际联盟各批次耗材在长沙落地，节约医疗费用10亿余元，有效降低医院药品耗材占比。超额完成今年国家第二批第二周期、第四批、第五批、陕西十一省联盟、冠脉支架第二周期约定采购量，2.73亿元公立医院集采应结货款全部按时实现在线结算。核算并拨付结余留用金1732.37万元，有效调动医院积极性。二是低值耗材招采规范推进。顺利开展2轮低值医用耗材招采（备案）工作，全市挂网产品151491个，平均降幅30%，最大降幅90%，约减少基金和患者负担2.69亿元/年，该工作获国家、省医保局专项推介。三是全省首创集采便民专柜。率先全省在22家零售药店开通“集采药品专柜”，将200多个品规纳入柜台购买，平均降幅50%以上，最大降幅98%以上。长沙本地患者实现网上找药、线上下单、特殊患者配送到家等便利服务。

（六）价格管理全面优化。率先全省开展价格调整风险评估，对公立医疗卫生机构1106个医疗服务项目价格进行调整，通过降低大型医用设备检查治疗和检验等价格腾出空间，重点提高诊疗、护理、手术等体现技术劳务价值的医疗服务价格。调价后，全市一类、二类、三类、基层医疗机构分别增收0.374%、0.214%、0.756%、0.306%，药品收入、检查收入、化验收入占比分别下降0.09%、0.52%、0.72%，医疗技术劳务收入占比提高1.37%，基本达到医保基金可承受、群众看病负担不增加、医疗机构良性发展目的。同时，规范修订医疗服务价格项目9个、废止6个、明确价格调整24个，向省局申报40个新增特需医疗服务项目，对5家医疗机构收费类别进行综合考评。

（七）疫情防控全面落实。积极立足医保工作职能，助力全市疫情防控大局。一是助力经济大盘稳定。出台十二条措施，严格落实中小微企业医保费用缓缴“免申即享”政策，全市50360家企业共计缓缴医保费用9.28亿元，切实发挥医保职能为企业纾困解难，增强经济发展后劲。二是助力疫情防控降成本。对新冠病毒核酸检测收费实现3连调，单人单检从每人次40元调整为16元，多人混检从每人次10元调整为4元，政府大规模常态化多人混检为3.5元，有力降低了政府和群众防疫经济负担。三是助力疫情防控经费保障。准时高效核拨疫苗及接种费用14318.22万元，化身“医保蓝”守护群众“健康绿”。望城区疫情防控费用拨付由串联审批改为并联审批，收款单位审核等待时限缩短3个月以上，大大提升了费用拨付效率。

（八）区域合作全面深化。以打造湘赣边医保合作省级“示范区”为目标，与江西萍乡市、吉安市、宜春市和湖南株洲市、湘潭市签订6部门合作备忘录，湘赣边区域医保合作再提速。浏阳市与上栗、万载、铜鼓等实现28家定点医疗机构协议互认，异地结算江西参保人员4531人，结算1703万元。牵头召开长株潭一体化联席会议，实现异地就医、个人账户、基金监管、医保服务4个“零距离”，长株潭人民群众医保获得感、满足感和幸福感进一步增强。主动对接北京朝阳区，实现全市191家定点医疗机构可异地住院直接结算，居民个人医保卡可在朝阳区67家定点零售药店刷卡。同时积极参与并推动“长江中游城市群”“长沙—益阳”等医保区域合作，方便群众跨区域办事。

（九）规范建设全面从严。狠抓自身规范化建设，全面打造素质、作风过硬队伍。一是狠抓清廉医保建设。坚持以“清廉医保单元”带动“清廉医保机关”“清廉医保系统”发展，将“清廉医保”建设落实到业务工作全过程、各环节。深入开展以案促改，高标准、严要求落实党组书记讲党课、廉政警示教育、收受红包专项整治等活动，全面筑牢干部职工拒腐防变堤坝。二是狠抓内控促规范。在全市组建30余人的专职内控队伍，建立内控培训机制，逐一对照防控清单开展全覆盖检查，并将排查整改情况纳入“七个一”考核，增强内控监督约束力。建立健全对各区县（市）经办机构内控考核机制，充分发挥内控“防风险、促规范”作用。三狠抓行风建设。高效合规办结各类信访件144件。落实“好差评”制度，12345受理热线5.8万余条，连续4个月位列市直单位先进，多次被评为“红旗窗口”。《长沙创新举措走好网上群众路线》入选全省行风建设典型案例。

绩效复评情况

根据《长沙市财政局关于开展2023年市直预算单位绩效自评工作的通知》（长财绩〔2023〕2号）要求，我局下发了《开展2023年部门整体支出绩效自评工作的通知》和《成立2023年财政支出绩效评价自评工作领导小组的通知》，成立了由分管局领导牵头，各相关业务部门负责人及经办人合计9人组成的绩效自评工作小组，于2023年3月7日至4月18日对我局的整体支出认真开展了绩效自评工作。评价范围包括6个内设处室和1个所属事业单位。

我们此次引入第三方机构一同对各区县（市）及市直属社会福利院医疗救助资金使用情况进行了现场复评，现场第三方机构通过查看各区县（市）项目立项的政策文件依据、绩效自评报告及自评表、合同资料、会计核算资料、救助对象档案评价项目的实施情况，登录长沙市精神病人医疗救助信息管理系统核实发药情况，出具了自评报告。另对2022年度长沙市城乡居民及80岁以上老年人基本医疗保险市级财政补助项目开展了现场核审工作，并出具了自评报告。复评情况如下：

复评二：2022年度城乡居民及80岁以上老年人基本医疗保险市级补助绩效自评复评表

复评三：2022年度二级机构整体支出绩效自评复评表

对照长财绩〔2023〕2号文件规定的考核指标，我局从预算执行、年度目标完成情况、产出指标、效益指标和满意度等方面对2022年度部门整体支出绩效开展了评价，2022年度全局部门整体支出一般公共预算支出绩效自评得分为98.38分,综合评价等级为“优”。评价情况如下（自评表见附件）

（一）项目资金指标（满分10分，自评得分8.38分）

1.预算执行率（满分10分，自评8.38分）

全年预算5,215.35万元，全年支出4,372.14万元（基本支出3231.58万元和项目支出1140.56万元）,执行率为83.83%，扣1.62分。

（二）产出指标（满分50分，自评得分50分）

1.数量指标（20分）

（1）基本医保参保率。（满分7分，自评7分）

截至2022年12月，基本医保参保率达到95%以上，得满分。

（2）对医保违规行为的行政处罚数（满分7分，自评7分）

对医保违规行为的行政处罚率达到100%。2022年对21家次医疗机构违规行为进行政处罚，共处金额2403万元。

（3）对医药机构全覆盖监督检查（满分6分，自评6分）

对医药机构全覆盖监督检查率100%。2022年检查医药机构129家，其中医院89家，连锁药店40家（包含门店）。

2.质量指标（12分）

（1）带量采购药品耗材约定采购量完成情况。（满分6分，自评6分）

截至2022年12月31日，第二批国采药品第二周期、第四批国采药品第一周期、第五批国采药品第一周期、冠脉支架第二周期，全市医药机构约定采购量分别为3009.89万片（袋/支）、2399.75万片（袋/支）、833.92万片（袋/支）、6785个，实际采购量分别为5617.03万片（袋/支）、3413.98万片（袋/支）、2358.73万片（袋/支）、8149个，总量完成进度分别为186.62%、142.26% 、282.85%、120.10%，均超额完成约定采购任务。

（2）医保标准化水平显著提升。（满分6分，自评6分）

完成了国家医保标准化15项标准的贯标工作，各定点医药机构均已完成15项医保编码贯标工作，结算清单生成情况和准确率符合国家、省局要求。在省局标准化考核中居前，月度排名稳居前3。

3.时效指标（6分）

（1）医保待遇发放及时率（满分6分，自评6分）

医保待遇发放及时率均为90%以上。

4.成本指标（12分）

（1）基本支出成本（满分6分，自评6分）

全年基本支出实际3,231.58万元，偏离度为3.50%,得满分。

（2）项目支出成本（满分6分，自评6分）

全年项目实际支出782.35万元，偏离度为11.61%,得满分。

（三）效益指标（满分30分，自评得分30分）

1.经济效益指标（8分）

（1）医保基金结余率（满分8分，自评8分）

2022年居民医保基金当期结余率34.16%，职工医保基金当期结余率50.58%，均大于等于0。

2.社会效益指标（14分）

（1）跨省异地住院费用直接结算率（满分8分，自评8分）

2022年直接结算率64.8%（上年为32%）。落实了职工医保和城乡居民医保跨市州和跨省异地就医直接结算，2022年跨省异地住院直接结算较去年增长2084人次，同比增长22.45%，2022年跨省异地住院直接结算人次占所有异地业务人次的比重较去年同比增长11.05%。

（2）医保经办服务能力（满分6分，自评6分）

2022年医保经办服务能力有所提高。实行综合柜员制和一

窗办理，深化“放管服”改革，积极推进“四级九统”和“三减四最”，将原有的55项政务事项精简至41项，取消证明材料6项，精简比例达25%，并在官网及时公布了业务经办咨询电话等信息；持续推进医保权限下沉，下发《长沙市医疗保障四级经办政务服务事项清单》，明确建立四级医保经办管理服务体系建设，规范全市医疗保障政务服务事项，拓展镇、村两级经办权限至14项；不断拓展服务外延，聚焦银行、园区、药店、医院、通信“五个维度”，建成超500个“长沙医疗保障帮办点”，并开展业务培训，实现全市“医保服务驿站”全覆盖；全年来共处理各类信访件15038件，高质量办理“12345”政务热线群众诉求，按时办结率100%，解决率、满意率高，开展两期“12345”热线业务知识培训，在全市政务热线系统考核中名列前茅，其中6、7、9、11月排名前三，8月份排名第一。

3.可持续影响指标（8分）

（1）城乡居民基金滚存结余可支付月数(月)（满分8分，自评8分）

截至2022年末，长沙市城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月份为6.67个月，在年初设定的6-9个月指标值内。

（四）满意度指标（10分）

（1）参保对象满意度（满分10分，自评10分）

2022年，市医保通过出台系列惠民医保政策，持续打击欺诈骗保并创新监管方式，稳步推进药品耗材集中带量采购及配套措施，加强医疗服务价格管理，不断发展医保支付方式，积极探索医保待遇新补充，支持促进中医药发展，稳步推进信息化系统建设，深入推进“放管服”改革，提升医保经办能力建设，增强医保人才建设和宣传引导等措施，提高了医保综合治理水平，切实增强全体参保人员的安全感、获得感和幸福感。发放问卷调查参保人员对2022年度医保服务的满意度，调查结果为96.91%。

九、存在的问题及原因分析

（一）预算执行率低于预期的问题

2022年度一般公共预算支出年初预算执行率为83.83%，主要原因是追加专项经费预算“解决打击欺诈骗保专案经费”（981.6万元）支付进度影响。该项经费是由市纪委监委牵头申请，由市公安局侦办6.10专案、7.14专案、7.28专案等打击欺诈骗保案件

使用，由市医保局管理支付，因此支出进度主要受市公安局案件侦办情况影响，具有较大不确定性，因而导致预算执行率低于预期。此外“长沙市医疗保障事务工作经费”和“打击医疗保险欺诈骗保重大案件”项目经费执行进度分别为94.8%和94.3%，未达到95%的目标。

（二）城乡医疗救助项目存在的问题

主要存在医疗救助审批程序不规范。如长沙市高新区麓谷街道锦绣村张某某《医疗救助审核审批表》中镇（乡、街道）审核意见栏未盖章；雨花区同升街道新聚园社区余某某《医疗救助审核审批表》中村（社区）申报意见填写日期为2022年9月8日，镇（乡、街道）审核意见填写日期为2022年9月15日，县（市、区）审批意见填写日期为2022年7月29日，县（市、区）审批时间早于村（社区）申报、镇（乡、街道）审核时间。原因主要在于经办工作人员对资料的审核较为随意，未重视村（社区）、镇（乡、街道）的审核意见。

（三）社会精神病人药物救助项目存在的问题

存在审批不严谨的现象：如浏阳市官桥镇涧江河村高某某的《长沙市精神病人药物救助申请审批表》中村（社区）居委会意见审核时间为2022年6月21日，乡镇（街道）审核意见审核时间为2022年6月22日，浏阳市精神病医院医务科疾病诊断证明出具时间为2022年6月23日，乡镇审核通过时间早于医院诊断证明出具时间。主要原因在于乡镇审核时未对申请资料严格审核。

（四）重症精神病人住院补贴项目存在的问题

主要存在审批不及时的现象：如长沙市望城区黄金园街道朱某某的《精神障碍患者医疗救助（药物/住院）申请审批表》中监护人申明时间为2022年3月6日，村（社区）居委会协查结果时间为2022年3月6日，乡镇（街道）审核意见时间为2022年3月7日，但区县（市）医保局审批意见为2022年5月25日，审核审批时间超过20个工作日。主要原因在于部分区县在审批时，未把控好审批与批准的时长，造成资料审批速度较慢。

（五）长沙市2022年城乡居民及80岁以上老年人基本医疗保险补助资金项目存在的问题

三级医疗机构是居民参保人员就医的主要选择，2022年市本级居民在三级医疗机构住院人次占比为67.4%，费用更是占到了72.7%，由此反映出来的医疗服务利用不平衡问题较为严重。医疗服务利用的不平衡，一方面使得社会医疗资源没有得到充分利用；另一方面，参保人员扎堆三级医疗机构就医，“看病难”的问题显得更加明显。虽然分级诊疗的推进一直在进行，但是由于三级医院的良好的医疗设施和先进的诊疗水平，不管大病还是小病，大部分患者还是扎堆选择到三级医院就医，这种选择不仅造成了“看病难”和“看病贵”，同样让医保基金背负的支付压力也大了许多。这也是住院费用实际报销比参保人实际住院费用报销未达到指标值的主要原因。

下一步改进措施

（一）加强预算管理，提高预算执行率

一是进一步加强预算管理意识，严格按照《预算法》以及财政部门相关规定，结合上一年的预算执行情况，科学分析预算项目的必要性、可行性，准确测算本年度所需资金，科学编制年度预算，增强预算的可操作性，减少和避免预算调整。二是对各部门年初制定的支出计划及绩效目标进行分阶段考核，加强动态监测和统筹调度，依据执行进度积极调整应对措施，确保预算均衡有效执行，提高年度预算执行率。

（二）夯实绩效管理，强化绩效管理理念

进一步加强专项资金绩效目标编制管理，做到指向明确、细化量化、合理可行、相应匹配，为后续实施绩效监控和绩效评价、加快预算执行奠定良好基础，做到可量化、可考核。

（三）提升医保队伍建设，规范经办环节

乡镇、街道要进一步统筹安排医保经办人员，保证医保经办岗位相对稳定，有关部门要加强对工作人员的指导培训，建立监督管理机制，规范申报资料的填写，按照文件要求及时审批，针对不同情况的审批，要留有审批痕迹，规范审批程序，要有效提高经办人员业务水平，确保城乡医疗救助工作严肃、规范、高效运转。

（四）完善政策文件，优化待遇保障

根据上级要求和我市实际，加快修订《长沙市精神障碍患者医疗救助办法》（长政办发〔2017〕3号），适应新形势下，规范我市精神障碍患者医疗救助工作的开展。

（五）加强资料审核，严格把关项目执行

敦促各区县（市）医疗保障事务中心及村（社区）、镇街加强对救助对象资料的审核，确保所提交的资料符合救助条件，对出现的问题及时协调解决，涉及资金使用方面的问题要建立责任追究机制，保证资金的使用效益。

（六）提升信息系统管理，规范操作细则

定点医院加强工作人员培训和管理，确保实际发药处方笺的用药量与系统同步，减少人为操作失误，对药物救助工作要及时自查自纠，系统信息与纸质信息要保持准确一致；各区县（市）医保局不定期对定点医院进行督查，加强对定点医院的监管。

（七）推进支付方式改革，促进分级诊疗格局

针对参保人住院费用实际报销比参保人实际住院费用报销未达到指标值，我们将进一步推进分级诊疗，继续深化DRG支付改革工作，落实好分级诊疗需要对接卫健等部门统筹区域医疗资源，科学分级分类完善医疗服务措施，最大化提高医疗服务效率和连续性，要从制度上健全完善分级诊疗服务体系，做好医联体内医疗单位上下联动，持续提升基层医疗机构诊疗服务能力并完善双向转诊制度建设，实现“轻症在社区、重症到医院、康复回社区”的精准转诊、有效循环的双向转诊格局。

十一、绩效自评结果拟应用

（一）绩效自评结果拟应用

绩效自评结果纳入本单位“七个一”内部考核内容。将绩效自评结果作为部门开展下一年度预算安排的重要依据，促进绩效评价工作不断改进和完善。构建信息公开透明的绩效评价结果应用机制；依据预算评价结果，合理规划和控制预算编制；科学实施事前绩效评估与事后评价结果的对接。加快构建事前、事中、事后“三位一体”预算绩效流程布局。

（二）绩效自评结果公开情况

2022年度部门整体支出绩效自评报告将于2023年6月30日前在我局门户网站公布，广泛接受社会监督。

长沙市医疗保障局

2023年4月18日